附件1
江西省专业化小巨人企业
申请书
企业名称（盖章）
推荐单位（盖章）
江西省工业和信息化厅制
填报说明
一、本申请书第一至第六部分由申报企业填写。第七部 1
分由推荐单位填写。
二、“推荐单位”为申报企业注册所在地设区市、省直管试点县（市）工信局、赣江新区经发局（以下简称所在地中小企业主管部门）。
三、申报企业填写主导产品时应参照国家统计局《统计用产品分类目录》中的产品分类或行业分类惯例。
四、申报企业应保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。如弄虚作假，取消本次申请资格，且三年内不得申请。
五、所在地中小企业主管部门须严格按照第七部分所列初核指标，认真对申报企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见并加盖公章。
2
一、企业基本情况
企业名称
所在县（市区） 或国家级 开发区
通讯地址
邮编
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
传真
注册时间
注册资本（万元）
统一社会信用代码
（工信部联企业根据《中小企业划型标准》 号）〔2011〕300，企业规模属于
□□□微型小型中型
1所属行业
具体细分领 域名称
职工人数
具体细分领域名称
企业性质
□□□□其他 合资 民营国有
二、经营管理情况
重要指标
前年
上年
今年预计
营业收入
万元
万元
主营业务收入
万元
万元
主营业务收入增长率
%
%
利润总额
万元
万元
净利润总额
万元
万元
净利润增长率
%
%
资产总额
万元
万元
负债总额
万元
万元
资产负债率
%
%
上缴税金
万元
万元
1 》的大类行业填写所属行业。按照《国民经济行业分类(GB/T 4754-2017) 3
□业务系统云端迁移 数字化赋能 □已签订工业互联网平台等服务协议 万元 (金额)
目标数字化赋能计划、) 字以内(50
% 数字化水平应用率
核心业务采用信息系统支ERP/OA
□经营管理 □研发设计CAX □生产制造CAM
（请说明） □其他 □运维服务CRM 撑情况（可多选） □供应链管理SRM
是否已股改建立现代企业如是，请填完成股改□否□是时间： 制度
近三年是否获得股□否□是 权投资
如是，请写投资金额 万元
今年起三年内上市计划（如有，请填写） 拟筹备上市□ □未上市 上市情况： 科创板上交所 板， □（□□已提交上市申请 上交所 主 创业板深交所 （□已上市 股票代板， □□深交所 主 ）码： ）中小板， □新三板□深交所
三、专业化程度
主导产品名称
从事该产品领域的时间（单位：年）
2 主导产品类别
重要指标
前年
今年预计上年
主导产品国内市场占有率 及省内排名
% 市场占有率: 省内排名:
%
市场占有率: %
市场占有率: 省内排名:
主导产品销售收入占 本企业营业收入比重
%
% %
主导产品出口额
万美元
万美元 万美元
主导产品为知名大企业直 3个以内）接配套（
3. 2. 1.
属于《工业强基工程实施 指南（2016-2020年）》 “四基”领域中
□□ 核心基础零部件（元器件）关键基础材料□□ 产业技术基础先进基础工艺
210 位或对照《统计用产品分类目录》，填写产品对应的第四级或第五级产品类别名称，并填写对应的8
位数字代码。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如是新产品请标明。
4
是否属于关键领域补短板
□□ 是，如是，请说明（含产业链补链强链情况，产品性否
字以内）：能与国际一流产品水平对比 、国际竞争对手情况，80
四、质量品牌
企业装备和工艺水平
其他□ 省内领先□ 国际领先□ 国内领先□
产品生产执行标准
□地方标准□国家标准 □行业标准 □国际标准
企业获得的管理体系认证 情况（可多选）
0环境管理体系认证□ISO9000质量管理体系或同级认证□ ISO1400 GB/T 23001-2017信息化OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□(请说明) 和工业化融合管理体系□ 其他□
自主品牌数量及名称
个。
（名称）。
国家驰名商标 否□ 是□
省级著名商标 是□ 否□
国家名牌产品 是□ 否□
省级名牌产品否□ 是□
省级优秀新产品 否□是□
获得相关部门认定的特色 称号情况（可多选）
3. 中华老字号□ 2. 地理标志产品□ 1. 工业文化遗产□ （国家级□， 省级□） 非物质文化遗产 4. 省级□） 农业产业化龙头企业（国家级□， 5. 。
（请说明） 6. 其他
产品获得发达国家或地区权威机构认证情况(多选)
□□ GS CSA□ ETLUL□ （请说明）。
□其他
五、创新能力
研发机构建设情况企业自建或与高等院校、()
科研机构联合建立
技术研究院
个 个 □省级 □国家级
企业技术中心
个 个 □省级 □国家级
企业工程中心
个 个 □省级 □国家级
院士专家工作站
□无 □有
博士后工作站
□无 □有
1. 合作院校机构名称（3个以内）
3. 2.
30字）：研究领域已获得成果及应用情况（
重要指标
前年
上年
今年预计
研发经费总额
万元
万元
5
研发经费占营业收入比重
%
%
研发人员占企业全部职工 的比重
%
%
拥有专利 情况
有效专利总数
项
项
其 中
发明专利
项
项
实用新型专利
项
项
外观设计专利
项
项
主持或参与制（修）的标 准数量和名称
国际标准： 项 主持制(修)
参与制(修) 项
标准名称：
国家标准： 项修) 主持制( 项) (参与制修
标准名称：
行业标准：
项 主持制(修)
项 参与制(修)
标准名称：
高新技术企业（有效期内）
年 认定时间 □是 □否，
省级专精特新中小企业 （有效期内）
年 □是 □否， 认定时间
新业态和新商业新产业、 （至未来两年计划）模式
个）（不超过3 ① ② ③
六、企业发展情况报告
3 》2018 国家统计局《新产业新业态新商业模式统计分类（） 6
包括但不限于以下内容（可另附页）：一、企业经营管理概况。涵盖企业所从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经 营战略、管理团队、法人治理结构等。二、企业主导产品情况。包括：主导产品是否属于关键领域补短板，产业链补链强链情况，年主导产品销售3为行业龙头或大企业配套情况，参与制定产品国际、国内及行业标准情况；近及市场占有率，主要客户群及销售地；企业主要竞争对手对比情况，产品关键性能指标、能耗指标及与国际国内领先水平对比情况，产品主要加工工艺、技术及与国际国内领先水平对比情况； 知识产权积累和运用情况，参与或主导相关产品领域国际国内相关技术、工艺等标准制定情况。三、企业创新基本情况。包括：企业拥有核心自主知识产权情况，研发机构建设情况，研发经费的保障情况及激励机制，研发创新带头人及创新团队情况，创新人才培养情况、近三年重点 创新项目实施及新产品上市情况等。四、企业制度建设基本情况。包括：企业品牌培育相关制度、产品质量保障相关制度，知识产权保障制度，企业生产安全保障相关制度，应对各类风险机制，是否建立突发事件应急响应预 案等。
五、企业获得的主要荣誉情况。六、企业未来两年发展目标和计划。包括：经济效益、创新研发投入、主导产品市场占有率
的目标，以及提高核心竞争力和可持续发展能力的工作思路、计划。
七、初核推荐 （所在地中小企业主管部门填写）
初核指标请在符合(的指标项 后面□ )打“√”
5项必备指标
符合《中小企业划型标准》且为有效认定期内的省级专精特新企业1.；□ 2、上年度营业收入5000万元以上
；□ 企业主营业务收入占营业收入70%以上 3. ；□ 4.企业主导产品市场占有率位于全省前5位“信查询发现在质量、环境污染事故等经5.企业三年内未发生过安全、 。□ 用江西”平台有失信记录行为
10项可选指标
项符合）（至少6
； □ 1.近2年主营业务收入或净利润平均增长率8%以上； □ 2.资产负债率不高于70% 项及以上□；项或实用新型、外观设计专利33.拥有有效发明专利1 □； 近2年企业研发经费支出占营业收入比重不低于3% 4. ；研发人员占企业职工总数的比例不低于15% □5. 6.企业获得国家有关部门认定的特色称号（称号名称参照本申报书；□ 第四部分第六条内容) ；□7.取得相关质量管理体系认证
8.产品生产执行国际、国家、行业标准，或产品通过发达国家； 和地区认证□
； 9. 拥有自主品牌□ 。□项核心业务采用信息系统支撑至少10.1
7
所在地中小企业主管部门 推荐 意见
项必备指标和经初审核实，该企业同时符合5 项符合），同意推荐。
项可选指标（至少6 推荐单位（公章）：
日 年 月 日期：
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附件
相关佐证材料列举
一、企业统一社会信用代码证。二、经会计师事务所审计的前两年度会计报表和审计报 告。三、与填报内容对应的相关佐证材料，包括主导产品市场细分市场占有率的有效证明或说明材料，专利证、软件版 8
权证，注册商标证、国家和省驰名、著名商标、名牌产品证，省级优秀新产品证，地理标志产品、老字号产品、特色龙头企业等称号证书、参与或牵头制（修）订产品标准文本，产品认证、质量管理体系认证证书，高新技术企业证书、省级企业技术中心、工程中心、院士工作站、博士后工作站等表明创新能力的证书，以及其他所提到的相关荣誉证书及证明企业综合实力的材料。
四、申报材料真实性声明。
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